《JACC : CARDIOVASCULAR IMAGING》: Pancoronary Plaque Characteristics in STEMI Caused by Culprit Plaque Erosion Versus Rupture 3-Vessel OCT Study
2020年10月27日，哈尔滨医科大学附属第二医院心肌缺血重点实验室的研究人员在心血管领域权威杂志JACC : CARDIOVASCULAR IMAGING(12.740)上发表了论文《Pancoronary Plaque Characteristics in STEMI Caused by Culprit Plaque Erosion Versus Rupture 3-Vessel OCT Study》。
一、研究背景：
斑块破裂（Plaque rupture,PR）及斑块侵蚀(Plaque erosion, PE)是急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）发生的主要机制。光学相干断层成像技术(Optical coherence tomography, OCT)是在体检测PE及PR的主要手段。PE患者在人口学、危险因素、罪犯斑块特征及患者预后上均明显区别于PR患者。相较于罪犯破裂的患者，罪犯完整纤维帽（Intact fibrous cap，IFC）的STEMI患者具有较低的主要心血管事件发生率及较高的无事件生存率。目前，尚无针对不同发病机制的STEMI患者全冠状动脉斑块特征及不稳定性的大样本腔内影像学研究证据。
二、研究目的：
本研究旨在剖析罪犯病变部位为PR或PE病理机制下，STEMI患者全冠状动脉斑块详细特征并对比二者全冠状动脉不稳定性的差异。评估建立的全冠脉动脉不稳定性评估体系，即非罪犯出现以下任意一项特征：1）CLIMA研究（NCT02883088）定义的高危斑块，即同时具备4项OCT特征（最小管腔面积<3.5mm2,，最薄纤维帽厚度<75μm，最大脂质角度>180°及巨噬细胞聚集）；2）非罪犯斑块破裂；3）非罪犯薄纤维帽斑块（thin-cap fibroatheroma，TCFA）。
三、研究内容简介：
研究纳入了本中心对自2016年十月至2018年9月675例行急诊经皮冠状动脉治疗（Primary percutaneous intervention, PCI）及3支冠状动脉血管OCT扫描的STEMI患者675例。排除其中152例患者后最终入选523例患者，其中PR患者为321例，检测非罪犯斑块1027个；PE患者202例，检测非罪犯斑块458个。
图1 研究流程图
罪犯PE患者更年轻，吸烟频率更高，高血压和慢性肾脏病的发生率较低；实验室检查结果显示罪犯PE患者的总胆固醇，甘油三酸酯和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平明显更低。（表1）
表1. 比较罪犯斑块糜烂和罪犯斑块破裂患者的基线临床特征
PE组和PR组非罪犯病变平均分布在左前降支动脉（分别为33.4％和32.4％），右冠状动脉（分别为38.4％和40.2％）和左回旋支动脉（分别为28.2％和27.4％）。与PR相比，PE患者的非罪犯病变在距开口的前40 mm内更容易聚集（分别为69.7％和61.4％；p=0.012；或30.5 mm [95％置信区间[CI]=20.1-43.6]与33.1 mm [95％CI=20.8-47.9]，p=0.033）。非罪犯（Quantitative coronaryangiography，QCA）结果，包括参考血管直径，最小管腔直径（Minimum lumen area，MLA），直径狭窄和病变长度，在PE患者和PR患者的非罪犯病变之间具有可比性（表2）。
表2. 比较罪犯斑块糜烂患者与罪犯斑块破裂患者的非罪犯血管造影结果
与PR患者相比，PE患者的非罪犯纤维斑块患病率较高（分别为54.1％和42.7％；P=0.001）、非罪犯TCFA的患病率较低（分别为11.4％和22.3％；P<0.001）。两组之间非罪犯厚帽纤维性动脉瘤和非罪犯纤维钙化斑的比例相当。（图2）
图2.两组患者非罪犯TCFAS、ThcFAs、纤维斑块和纤维钙化斑块的患病率
与PR患者相比，PE患者的非罪犯高危斑块患病率较低（分别为5.9％和10.5％；p=0.005）；FCT<75μm的非罪犯斑块（分别为15.9％和27.2％; p<0.001）数量较低；非罪犯斑块破裂（分别为3.9％和6.9％；p=0.020）较低；非罪犯斑块LRP的发生率也较低（分别为37.6％和47.4％；p=0.003）（图3A）。此外，罪犯PE患者的脂质核心长度较短，脂质指数较小，胆固醇晶体和微通道较少，但非罪犯斑块的巨噬细胞积聚、钙化、斑点钙化和血栓无差异（图3）。值得注意的是，与罪犯PR患者的非罪犯斑块相比，罪犯PE患者的非罪犯斑块倾向于向近端或远端聚集到分叉处（分别为62.2％和41.7％；p<0.001）（图3A）。PE患者的非罪犯斑块到分叉的距离比PR组短。而两组MLA之间没有观察到差异（图3B）。
图3. 罪犯PE与罪犯PR的非罪犯斑块的斑块水平的OCT分析
如表3所示，罪犯PE患者中每名患者的非罪犯斑块数量要少于PR患者（分别为2.3±1.8和3.2±1.6；p<0.001）。在11.4％的PE患者中至少观察到1次由CLIMA定义的非罪犯斑块，而PR患者是PE的两倍（25.2％；p<0.001）。此外，PE患者的非罪犯PR或非罪犯TCFA少于PR患者（表3）。亚组分析显示，PE（LRP）患者的非罪犯FCT<75μm，最大脂质弧>180°，巨噬细胞和TCFA的比例高于罪犯PE（纤维性）患者。值得注意的是，FCT<75μm，巨噬细胞和TCFA的非罪犯的患病率从PE（纤维性）到PE（LRP）再到PR呈显着梯度（p<0.001）。有趣的是，PE（纤维性）患者中很少发现非罪犯斑块破裂（1.9％），而在PE（LRP）（16.3％）与PR（17.8％）患者中比较普遍（表4）。在PE<50岁的患者中，很少观察到CLIMA定义的高风险斑块（4.9％）、非罪犯斑块破裂（4.9％）以及非罪犯TCFA（14.6％）。此外， PE患者的LRP患病率较低，非罪犯斑块的胆固醇晶体，微通道，钙化和斑点钙化等较低（表3）
表3. 罪犯PE与罪犯PR的非罪犯斑块的患者水平的OCT分析
多变量分析显示（表4），根据CLIMA定义，罪犯PE可作为低风险斑块的独立预测指标（比值比[OR]=0.41；95％CI=0.24—0.70；p=0.001），更少的非罪犯斑块破裂（OR =0.41）；95％CI=0.22—0.74；p=0.003）以及非罪犯TCFA的患病率较低（OR=0.35；95％CI=0.23-0.54；p<0.001），而与其它冠心病危险因素特征无关，包括：年龄≥50岁，男性，糖尿病，高血压，吸烟者，慢性肾脏病，血脂异常，总胆固醇，甘油三酸酯，LDL-C，高密度脂蛋白胆固醇[HDL-C]，总胆固醇/ HDL-C比值，高敏感性C反应蛋白和血红蛋白A1c等。
表4. 基于罪犯PE斑块表型分层的非罪犯斑块的亚组分析
中心图
四、研究意义
该研究是迄今为止最大的三血管OCT研究，其罪犯斑块形态（PE或PR）是未来风险分层的重要因素。罪犯PE所致STEMI患者的冠状动脉易损性更低（相较于罪犯PR所致STEMI患者），而与传统冠心病危险因素无关。这可以更好地解释PE所致STEMI患者的预后更好（中心图）。进一步的临床试验应着重于二级预防治疗方法，以及制定对具有不同罪犯斑块形态（PE或PR）的STEMI患者进行随访的时间表。
